◆委托方名称：                                              

◆委托方地址：                                              

◆付款单位名称:

(付款单位名称为发票抬头，请准确填写。

◆开票种类:□普通发票                            □专用发票  

◆联系人：               ◆联系电话：               ◆邮 箱：                  

样品测试信息：

◆样品

 名称

生产日期

规格

◆样品量

◆检测项目

◆检测依据

◆样品储存

◆样品状态

◆生产者信息

生产者名称： 山东玉泉食品有限公司      联系电话：

生产者地址：

◆检测类别

□委托检测            □监督检测             □ 其他

◆结果判定

□ 是，判定标准：；□ 否   

◆样品处理

□ 由检测公司按照样品管理办法处理

□ 退回样品邮寄到付

□ 自行取回

◆报告形式

□中文               □ 中英文           □ 英文

◆报告份数

□ 正本   份  □ 副本   份

◆报告取得方式

□ 电子版             □ 自取

□ 国内EMS，运费到付

◆服务类型及其他

□ 标准服务: 5-7个工作日

□ 加急服务: 3个工作日，加收100%附加费

□ 特急服务：1.5个工作日，加收200%附加费

◆检测费用  

合计(小写)：                     合计(大写)：

送样日期：年月 日；要求完成时间 年  月   日

开户名:  山东圣和振诺检测服务有限公司  银行账号:1609030009200356869开户行:工行菏泽开发支行营业室

备注:   样品测试信息可追加附页

请委托单位仔细阅读本委托书背面的条款，正面与背面的内容均系本委托书的组成部分。委托单位的签字表明已看过并理解委托书背面条款，双方同意履行。

委托方签字或盖章：检测方签字或盖章：

日期：日期：